A tosse produtiva e a produção crônica de escarro constituem manifestações clínicas frequentes em diversas doenças respiratórias e estão associadas a maior risco de hospitalizações e aumento da mortalidade, inclusive em indivíduos com espirometria preservada.¹ Esses achados reforçam que a presença de hipersecreção brônquica representa um importante marcador clínico, independentemente da existência de obstrução ao fluxo aéreo. A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na produção excessiva de muco tem direcionado o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que atuam sobre a origem do problema, e não apenas sobre o sintoma da tosse.
Do ponto de vista biológico, a exposição ao tabagismo e aos poluentes ambientais promove intenso estresse oxidativo nas vias aéreas.² Esse processo leva à produção excessiva de espécies reativas de oxigênio (ROS), que estimulam as células epiteliais a aumentar a secreção de mucinas, favorecendo a hipersecreção de muco, a inflamação crônica e a remodelação das
vias respiratórias.² Entre os fenótipos clínicos associados a esse processo destaca-se a bronquite crônica, definida pela presença de tosse e expectoração na maioria dos dias por, pelo menos, três meses consecutivos durante dois anos sucessivos.² Esse fenótipo apresenta elevada carga sintomática e está relacionado a maior risco de progressão para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), tornando sua identificação relevante dentro da abordagem de medicina personalizada.²
Nesse contexto fisiopatológico, a N-acetilcisteína (NAC) exerce ação multifatorial. Como agente mucolítico, reduz a viscosidade das secreções brônquicas por meio da ruptura das pontes dissulfeto das glicoproteínas presentes no muco.³ Além desse efeito, atua como sequestradora de espécies reativas de oxigênio e como precursora da glutationa reduzida, um dos principais antioxidantes intracelulares.²˒³ A restauração dos níveis de glutationa contribui para a redução do estresse oxidativo e para a modulação da expressão da mucina MUC5AC, importante componente da hipersecreção brônquica observada nas doenças respiratórias crônicas.²
A relevância de direcionar o tratamento para o controle do muco torna-se ainda mais evidente quando se analisam as evidências disponíveis sobre medicamentos utilizados rotineiramente para tosse. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados
conduzida por Schroeder e Fahey, publicada no BMJ, avaliou 15 estudos envolvendo 2.166 adultos com tosse aguda.⁴ Os autores observaram que os resultados obtidos com antitussivos centrais, expectorantes e combinações medicamentosas foram frequentemente conflitantes ou semelhantes aos do placebo.⁴ Em contraste, os agentes mucolíticos apresentaram
resultados favoráveis. Em um dos estudos incluídos na revisão, a prevalência de tosse frequente foi significativamente menor entre os pacientes tratados com mucolítico (8,6%) em comparação ao grupo placebo (15,2%), com diferença estatisticamente significativa (p < 0,02).⁴
As evidências específicas sobre a N-acetilcisteína foram fortalecidas pela meta-análise publicada por Papi et al. em 2024, no periódico Archivos de Bronconeumología.² O estudo reuniu dados de 20 ensaios clínicos randomizados envolvendo um total de 4.044 pacientes, analisando separadamente indivíduos com DPOC estabelecida e pacientes com bronquite crônica sem obstrução ao fluxo aéreo, classificados como pré-DPOC.²
Os resultados demonstraram redução significativa da incidência de exacerbações em ambos os grupos. Entre os pacientes com DPOC, a razão de taxa de incidência (IRR) foi de 0,76 (IC95%: 0,59–0,99).² Nos pacientes com bronquite crônica/pré-DPOC, a redução também foi significativa, com IRR de 0,81 (IC95%: 0,69–0,95).² Esses achados indicam que os benefícios da N-acetilcisteína podem ocorrer tanto em pacientes com doença pulmonar estabelecida quanto em indivíduos que apresentam sintomas respiratórios persistentes antes da instalação de obstrução ao fluxo aéreo.
Além da prevenção das exacerbações, a metanálise evidenciou impacto positivo sobre os sintomas respiratórios e a qualidade de vida. Pacientes com bronquite crônica ou pré-DPOC tratados com N-acetilcisteína apresentaram probabilidade significativamente maior de melhora clínica quando comparados ao placebo, com odds ratio (OR) de 3,47 (IC95%: 1,92-6,26).² Tendência semelhante de melhora sintomática também foi observada entre os estudos envolvendo pacientes com DPOC estabelecida.²
A interpretação desses resultados deve considerar algumas limitações metodológicas. A meta-análise identificou heterogeneidade moderada a substancial em determinados subgrupos de estudos sobre DPOC, possivelmente decorrente das diferenças entre os
protocolos terapêuticos empregados, incluindo duração do tratamento (variando de dois a 36 meses), doses de N-acetilcisteína (entre 400 mg e 3.600 mg por dia) e características demográficas das populações avaliadas.² Além disso, parte dos estudos mais antigos apresentou descrição metodológica menos detalhada em comparação aos padrões atuais de pesquisa clínica, o que recomenda cautela na interpretação dos resultados.²˒⁴
Apesar dessas limitações, o conjunto das evidências disponíveis sustenta que a abordagem terapêutica centrada no manejo do muco possui fundamentação científica consistente. A N-acetilcisteína reúne propriedades mucolíticas e antioxidantes capazes de atuar tanto sobre as características físicas da secreção quanto sobre mecanismos fisiopatológicos envolvidos na hipersecreção brônquica e na inflamação crônica das vias aéreas.²˒³ Dessa forma, sua utilização representa uma estratégia baseada em evidências para pacientes com tosse produtiva, bronquite crônica e DPOC, contribuindo para a redução das exacerbações, melhora dos sintomas respiratórios e otimização da qualidade de vida.
Referências
1. Han MK, Agusti A, Celli BR, Criner GJ, Halpin DMG, Roche N, et al. From GOLD 0 to Pre-COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203(4):414-23.
2. Papi A, Alfano F, Bigoni T, Mancini L, Mawass A, Baraldi F, et al. N-acetylcysteine Treatment in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Chronic Bronchitis/Pre-COPD: Distinct
Meta-analyses. Arch Bronconeumol. 2024;60(5):269-78.
3. Sadowska AM. N-acetylcysteine mucolysis in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Ther Adv Respir Dis. 2012;6(3):127-35.
4. Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ. 2002;324(7333):329.
