Dr. Fabrizio Ricci Romano
CRM/SP 90.795 | RQE 61.920
Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Pós-doutorado em otorrinolaringologia pela
FMUSP de Ribeirão Preto (FMUSP-RP).
Introdução
A rinite é uma doença extremamente prevalente, atingindo cerca de 10% a 30% da população mundial adulta e quase 40% da população pediátrica.1,2 Define-se como rinite alérgica a inflamação da mucosa nasal mediada por imunoglobulina E (IgE) e desencadeada por alérgenos. Os sintomas típicos são obstrução nasal, prurido, espirros e rinorreia hialina. Grande parte dos pacientes apresenta também sintomas oculares, como prurido e lacrimejamento.3 Em crianças, os sintomas oculares têm menor incidência, mas, por outro lado, é comum a presença de tosse.4 No Brasil, a fase 3 do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou uma prevalência média de rinite alérgica de 12,6% em crianças de 6 a 7 anos e de 14,6% na faixa etária de 13 a 14 anos.5
O manejo da rinite alérgica, como o de qualquer doença crônica, é um grande desafio, especialmente quanto à adesão ao tratamento. Em crianças, também existe a preocupação com possíveis efeitos adversos das medicações mais utilizadas.6 Em 2015, foi publicada a iniciativa Practical Allergy (PRACTALL), que introduziu o conceito de step-up e step-down no tratamento da rinite. O step-up consiste em começar o tratamento com uma monoterapia mais leve e aumentar progressivamente a potência, ou associar medicamentos, caso o paciente não atinja o controle da doença. O step-down é o oposto, e consiste em já iniciar com um tratamento eficaz e potente, normalmente com dois medicamentos, e após o controle diminuir as posologias até chegar ao mínimo necessário para manter o paciente controlado.7
A seguir, apresentaremos dois casos clínicos tratados com a estratégia de step-down.
Caso clínico 1
Identificação: HBR, 8 anos, branco, natural e procedente de São Paulo (SP).
História da moléstia atual (HMA): mãe refere que HBR, desde os 2 anos de idade, apresenta crises constantes de obstrução nasal, espirros, prurido e coriza hialina. Algumas crises são acompanhadas de tosse seca e “chiado” no peito. A febre acontece apenas raramente.
Segundo a mãe, o paciente nunca chega a ficar totalmente bem, mantendo sempre dificuldade para respirar pelo nariz e um pouco de roncos, que pioram nas crises. Tem o sono agitado e apresenta muito suor à noite. Fica sonolento pela manhã. Piora com poeira, roupas guardadas há muito tempo e mudança brusca de temperatura. Já fez diversos tratamentos, com antialérgicos e sprays nasais [sic], mas relata que nenhum funciona completamente, com manutenção das queixas de espirro e prurido, sobretudo. Usa corticoide inalatório para asma, com bom controle.
Exame otorrinolaringológico: membranas timpânicas sem alterações. Hipertrofia de conchas inferiores 3+/4, palidez da mucosa e presença de secreção hialina em moderada quantidade. Linhas de Dennie-Morgan. Tonsilas palatinas grau II, palato discretamente ogival, dentes sem alterações. Adenoides ocupando 20% da rinofaringe.
Hipótese diagnóstica e tratamento: rinite de provável etiologia alérgica, persistente, moderada a grave, não controlada. Optou-se pela introdução de azelastina + fluticasona na dosagem de 1 jato a cada 12 horas e de lavagem nasal com solução salina. Solicitou-se dosagem de IgE específica para alérgenos inalantes. Paciente retornou após 60 dias com controle total dos sintomas e boa respiração nasal. Ao exame: conchas normotróficas e sem secreções patológicas. Teste alérgico positivo para ácaros. Instituídas medidas de higiene ambiental e redução da dosagem da azelastina + fluticasona para 1 jato ao dia e retornos a cada 2 meses para manter a diminuição gradual do medicamento caso o paciente se mantenha bem.
Caso clínico 2
Identificação: MSPP, 28 anos, pardo, natural e procedente de São Paulo (SP).
HMA: paciente refere que desde a adolescência tem obstrução nasal constante e crises de espirros, prurido e coriza hialina quando entra em contato com poeira e/ou pelo de gato. Costumava se tratar com antialérgicos, mas ficava muito sonolento. Já tentou sprays nasais, com melhora parcial, mas sempre interrompia o tratamento, o que acarretava retorno dos sintomas.
Exame otorrinolaringológico: hipertrofia de conchas inferiores 2+/4, palidez da mucosa e presença de secreção hialina em pequena quantidade. Septo centrado.
Hipótese diagnóstica e tratamento: rinite de provável etiologia alérgica, persistente, moderada a grave e não controlada. Optou-se pela introdução de azelastina + fluticasona na dosagem de 1 jato a cada 12 horas e lavagem nasal com solução salina. Paciente retornou após 60 dias com controle dos sintomas e boa respiração nasal. Ao exame, conchas levemente hipertróficas e pálidas. Decidiu-se pela redução da dosagem da azelastina + fluticasona para 1 jato ao dia e, após 2 meses, paciente retornou sem sintomas, mas dizendo que se esqueceu de algumas aplicações. Foi orientado a usar a medicação sempre que necessário (máximo 2 vezes ao dia).
Conduta dos casos clínicos
Após análise individualizada, optou-se pela estratégia step-down, em busca de uma melhor evolução clínica dos pacientes.
Discussão
Segundo o PRACTALL,7 quando optamos por uma estratégia de step-down, é importante que a abordagem inicial alcance rapidamente o controle dos sintomas do paciente. A sintomatologia normalmente é controlada com a associação
de um anti-histamínico com corticoide tópico, garantindo a atuação em todos os pontos da fisiopatologia da doença. O anti-histamínico nasal é ainda mais eficiente e rápido, como já demonstrado em diversos estudos clínicos.8–10
Após o controle total dos sintomas, costuma ser feita a retirada de uma das medicações e a manutenção da outra. Porém, de forma off-label, minha preferência é pela manutenção da associação, mas em dosagem reduzida, a exemplo de 1 jato 1 vez ao dia. Caso o paciente continue controlado, a dose é reduzida ainda mais, como dias alternados ou uso apenas sob demanda. Essa conduta garante um bom controle dos sintomas, ao mesmo tempo que diminui a necessidade de uso de medicação pelo paciente. Além disso, o uso sob demanda é especialmente útil para pacientes com dificuldade de aderir ao tratamento.
A associação da azelastina + fluticasona é adequada para essa estratégia, devido à grande rapidez de início de ação do anti-histamínico tópico nasal, que controla os sintomas em poucos minutos.9
Contudo, é necessário ressaltar que, para essa abordagem funcionar, o paciente deve usar a medicação sempre que experimentar qualquer sintoma, não deixando a carga inflamatória subir muito, o que faria com que fossem necessários mais dias de uso para alcançar novamente o controle completo. Também é interessante que o paciente nesse esquema terapêutico faça uso preventivo de azelastina + fluticasona, quando souber que vai se expor a alérgenos que reconhecidamente desencadeiem crises.
Considerações finais
Rinite alérgica é uma doença que causa grande impacto na qualidade de vida e é prevalente em adultos e crianças.
O tratamento é desafiador nos casos mais severos e nos pacientes com baixa adesão. Diante desse cenário, o uso da combinação de azelastina + fluticasona é potente, eficaz e permite a adoção da estratégia de step-down, na qual se mantém a mesma medicação em diferentes dosagens.
Referências:
- Grevers G, Karmann B. Efficacy and safety of desloratadine in combination with mometasone furoate in patients with moderate-to—severe SAR. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(1)(Suppl.):S64.
- Bielory L. Ocular symptom reduction in patients with seasonal allergic treated with the intranasal corticosteroid mometasone furoate. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(3):272–9.
- Bousquet J, Van CP, Khaltaev N, Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5)(Suppl.):S147–334.
- Katotomichelakis M, Iliou T, Karvelis I, Giotakis E, Daniilides G, Erkotidou E, et al. Symptomatology patterns in children with allergic rhinitis. Med Sci Monit. 2017;23:4939–46.
- Sole D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Mallozi MC. Asthma in children and adolescents in Brazil: contribution of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev Paul Pediatr. 2014;32(1):114–25.
- Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE, Bachert C, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(5):1049–62.
- Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, Dykewicz M, Fokkens W, Hellings PW, et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy. 2015;70(5):474–94.
- Berger W, Meltzer EO, Amar N, Fox AT, Just J, Muraro A, et al. Efficacy of MP-AzeFlu in children with seasonal allergic rhinitis: importance of paediatric symptom assessment. Pediatr Allergy Immunol. 2016;27(2):126–33.
- Klimek L, Berger WE, Bousquet J, Keith PK, Smith P, Sole D, et al. MP-AzeFlu in moderate-to-severe allergic rhinitis: a literature review. Int Arch Allergy Immunol. 2021;182(11):1026–35.
- Klimek L, Demoly P, Price D. Effectiveness of allergic rhinitis treatments in real-life with a focus on MP-AzeFlu. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;9(5):705–14.
